皮膚悪性黒色種

悪性黒色腫（メラノーマ、ほくろのがん）

　悪性黒色腫は皮膚のメラノサイトが悪性化した皮膚癌です。皮膚癌の中でも進行がはやく、種々の治療に抵抗性であるため、早期発見・早期治療が大切です。治療の基本は多くの癌と同様に癌組織の切除と、術後の化学療法になります。

    １）外科療法

    標準的な治療は、早期に病変部を発見し、早期に手術による外科療法を行うことです。
    検査のために病変の一部を採取する部分生検は、転移を誘発する可能性があると考えられており、悪性黒色腫が疑われれば、病変部の辺縁から少し離して病変部を全切除し組織検査を行います。切除した組織の病理組織検査で悪性黒色腫と診断された場合は、どの程度の深さまで腫瘍が浸潤しているかを計測します。また、PET/CT などの画像検査でリンパ節や他の臓器への転移がないかどうかを調べます。

    切除範囲は病期にもよりますが病変の境界から数cm離して切除します。以前は腫瘍から5cm離して切除することが望まれていましたが、最近ではそこまで拡大した切除の必要はなく、だいたい2cm程度（症例による）離します。
    リンパ節転移の有無は予後を決める重要な因子になります。以前は予防的なリンパ節郭清術を行うことも多かったのですが、最近は腫瘍の厚さが1.0mm以上であれば、まずセンチネルリンパ節生検を行います。センチネルリンパ節とは腫瘍がリンパ流に入った後、一番最初にたどり着くリンパ節のことで、ここに黒色腫細胞の転移が見つかればリンパ節郭清を行います。

      ２）化学療法

      化学療法は、抗がん剤による治療です。外科療法の後、検査でとらえられない微小な腫瘍細胞を殺して再発・転移を予防する目的や、内臓やリンパ節の転移巣を消滅させる目的などで行います。

        (1)従来の化学療法

        ①DAV療法：
        これまで最も良くおこなわれてきた化学療法は、ダカルバジン、ニドラン、オンコビンを連日５日間投与するものです。5日間を１コースとし、数週間の休薬の後、病状に応じて数コースを繰り返し行います。吐き気、嘔吐、倦怠感、貧血、白血球減少、肝機能障害といった副作用を生じることがあります。副作用が強い場合などは、ダカルバジンのみを（及びインターフェロンの併用）投与することもあります。

        ②インターフェロン：
        インターフェロンは、体の中で作られる生理活性物質の一つで、がん細胞の表面に結合し、増殖を抑制する作用があります。化学療法と併用し外科療法の後の補助療法として行い、規定の術後補助化学療法が終了した後にフェロンの身を2～4週毎に局所投与するフェロン維持療法がおこなわれます。この維持療法は外来通院で行います。主な副作用は悪寒、発熱、抑うつ気分、血球減少、肝障害などです。投与時に強い痛みがあるのも難点の一つです。

        (2)悪性黒色腫の新規治療薬

        前述した従来の化学療法には、残念ながら十分な効果が得られることは少なく、悪性黒色腫の治療は、いかに早期に発見するか、にかかっていたといっても過言ではありません。しかし、2014年より進行期の悪性黒色腫の治療に大きな変革がありました。これまでのがんに対する化学療法というのは、薬剤で直接癌細胞の傷害を狙うものでしたが、十分な効果が得られない上に、正常な細胞をも傷害してしまい、強い副作用が出る、という問題がありました。
        新規の薬剤は、(a)癌を引き起こす遺伝子異常と、(b)癌細胞に対する自己の免疫反応に着目したもので、これまで黒色腫治療の中心となってきたダカルバジンの効果を大きく上回っています。

        ①BRAF阻害薬：
        悪性黒色腫ではBRAFという遺伝子に異常がある事が多く、この遺伝子異常のために細胞がどんどんと活性化され増殖し、発癌につながると考えられています。このBRAFの活性を阻害する薬剤として、ベムラフェニブ、ダブラフェニブという内服薬が認可されています。この薬剤を使用するには、実際に悪性黒色腫の組織にBRAFの遺伝子異常があるかどうかを検査する必要があります。勿論、遺伝子異常がなければ効果は期待できず、投与できません。

        ②免疫チェックポイント阻害薬：
        癌を発症するとT細胞がこれを認識し、免疫反応を起こし、癌細胞の増殖を抑制しようとします。しかし、癌細胞はこの免疫反応を回避する機構を持っています。この免疫チェックポイントを阻害する事で癌細胞の増殖を抑制する薬剤が開発されています。

        (i)抗CTLA-4抗体（イピリムマブ）：
        腫瘍免疫の中心となるのはT細胞というリンパ球です。抗原提示細胞によって抗原がT細胞に提示されると、T細胞は活性化され、抗原に対し免疫反応を開始します。しかし、あまり過剰な免疫反応を来すと逆に生体に悪影響を与えるため、適当なブレーキが必要になります。このT細胞の初期の活性化を抑制するブレーキに相当するのがCTLA-4です。この分子がT細胞に発現する事で過剰な免疫反応が抑えられます。このことは癌に対しても同様ですが、癌に対しては免疫反応にブレーキがかかると癌細胞の増殖に優位になってしまいます。イピリムマブはCTLA-4を阻害する事で、癌に対する免疫反応の抑制を解除し、効果を発揮するものです。

        (ii)抗PD-1抗体（ニボルマブ、ペンブロリズマブ）：
        活性化したT細胞により炎症が始まってくると、活性化したT細胞にはPD-1という分子が発現してきます。この分子に抗原提示細胞に発現しているPDL-1やPDL-2が結合するとT細胞の活性化が抑制されてきます。つまり、PD-1は免疫反応の後半に行き過ぎた免疫反応を抑えるブレーキの役割を担っているのです。このPD-1の働きを抑えて癌細胞に対する免疫反応の活性化を維持しようとする治療です。

        (iii)悪性黒色腫に対する薬剤はこの他にも開発されてきており、今後は化学療法の選択肢が増えてくることが期待されます。

        有棘細胞癌

        有棘細胞癌

        表皮の有棘細胞が悪性化したものです。紫外線が誘因として重要で、顔面や耳など露光部に好発する癌です。有棘細胞癌治療の基本は、原発巣の手術による摘出と放射線治療、またはこれらの併用になります。

          １）外科療法

          有棘細胞癌の治療においては外科的に切除する事が第一選択になります。皮膚は観察が容易で、特に有棘細胞癌は露出部に好発するため、診断時にはまだ病変が小さく局所にとどまっていることが多いです。また、有棘細胞癌は初期には所属リンパ節への進展や遠隔転移を来すことは比較的まれであり、手術療法の有効性は非常に高いです。腫瘍は、最低4mmの切除マージンを取って切除します。皮下への浸潤がある場合や、組織学的に分化度が低い場合には6～10mmの切除マージンを取って、十分に摘出します

            ２）放射線療法

            本症は顔面に好発し、また高齢者に多いこともあり、合併症などのために切除が難しいこともあります。この様な場合、放射線治療を行います。

              ３）化学療法

              手術適応が無い症例や、多発性遠隔転移を来した場合には化学療法も治療の選択肢の一つとなります。主に使用される化学療法は、ぺプロマイシンの単独投与、シスプラチンとドキソルビシンの併用療法、シスプラチンと5-FUなどの併用療法、イリノテカンなどです。

                基底細胞癌

                基底細胞癌

                基底細胞癌は一番多い皮膚癌です。70%が顔面、特に鼻の周りなど顔の中心部に多く発症します。黒色～褐色調の腫瘍として生じることが多いです。癌であり、局所での侵襲性は高い（つまり皮下組織、筋肉、骨など、深い部位にどんどん浸潤する力が強いです）が、遠隔転移する事はまれです。ですから、しっかりと切除すればあまり心配することはありません。

                  １）外科療法

                  他臓器への転移はまれな癌であり、生命予後は基本的に良好なのが基底細胞癌です。従って、原発巣を完全に切除する、というのが第一選択治療となります。切除範囲としては、水平方向の切除マージンはさほど必要ありませんが、基底細胞癌は深部への浸潤力が強いため、垂直方向へしっかりと切除する必要があります。顔面に好発する事もあり、十分な切除を行った後に、整容的な再建術が必要になる事も多くあります。この様な時は、再建の専門家である形成外科に協力してもらいます。

                    ２）放射線療法

                    手術が困難な症例では放射線治療も考慮します。

                      ３）その他

                      病変によっては凍結療法やイミキモド外用療法、光線力学的療法(PDT)も適応になります。

                        菌状息肉症

                        菌状息肉症について

                        菌状息肉症とは、皮膚に原発するT細胞性リンパ腫です。紅斑期から扁平浸潤期、腫瘤期へと進展していきます。病初期は非特異的な皮膚の慢性炎症が長く続き、炎症性の皮膚疾患と鑑別が難しいこともあります。数年から数十年かけて慢性に経過します。

                          ＜紅斑期・扁平浸潤期＞

                            １）ステロイド軟膏などの外用療法

                            初期の浸潤を伴わない紅斑期では、通常の湿疹などに使われるステロイド軟膏が効果的です。塗る部位や範囲に合わせて適度な強さのステロイド軟膏を使用することによって、あまり副作用なく病変を消退することができます。

                            ２）光線療法

                            紅斑期でも発疹が広範囲にある場合や扁平浸潤期には、光線療法が効果的です。ソラレンという薬剤を塗布、または内服して紫外線を照射するPUVA療法や特定の波長の中波長紫外線を照射するナローバンドUVB療法などがあります。これらの光線療法がこの時期の一般的な治療法です。反応は大半良好であり、寛解もしくはこの時期を維持することができます。副作用として、ヒリヒリ感などの刺激症状や紅斑が生じることがあります。

                            ＜腫瘤期＞

                            腫瘤期でも皮膚外病変が内場合には、紅斑期・扁平浸潤期に準じた治療を行います。治療がなかなか効かない腫瘤にはエトレチナートやインターフェロン、電子線の照射などを試みます。またうまく治療できない皮膚病変やリンパ節・内臓病変を生じた場合には抗がん剤による化学療法も試みられます。

                              乳房外Paget病

                              乳房外Paget病

                              高齢者に多く、湿疹の様な紅斑やびらんを主に外陰に生じます。アポクリン汗器官細胞から生じた腺癌と考えられています。

                                １）外科療法

                                乳房外Paget病の根治的治療は原発巣の切除です。しかし、本症では局所再発が一般的に高いとされています。この原因として、肉眼的には正常に見える周辺部分にもPaget細胞が存在していることなどが挙げられます。このため腫瘍の境界がはっきりしない場合、手術を行う前に病変の周囲を取り囲む様に数か所皮膚生検を行い（mapping biopsy）、癌細胞の有無を確認します。手術では辺縁から1cm～3cm程度離して腫瘍を切除します。

                                  ２）放射線療法

                                  年齢や全身状態のために原発巣を切除できない場合などは放射線療法を行います。

                                    ３）化学療法

                                    遠隔転移を生じた症例では化学療法を行いますが、まだ確立された方法はありません。主に5-FUやシスプラチン、カルボプラチンといった白金製剤、タキサン系のドセタキセルを投与します。

                                      リンク

                                      がん情報サービス　各種がんの解説：
                                      https://ganjoho.jp/public/cancer/index.html

                                      がん情報サイト:
                                      http://cancerinfo.tri-kobe.org/pdq/types/results.jsp?hlno=10